Air Caraïbes Uçuş 1501 - Air Caraïbes Flight 1501

Air Caraïbes Uçuş 1501
Air Caraibes DHC-6-300 F-OGES.jpg
F-OGES, kazaya karışan uçak
Kaza
Tarih24 Mart 2001
ÖzetPilot hatası
SiteCol de la Tourmente, Public-Corossol Bölgesi, Saint Barthélemy, o sırada Guadeloupe'nin bir parçası
Toplam ölümler20
Toplam yaralanma1
Uçak
Uçak tipide Havilland Kanada DHC-6-300 İkiz Su Samuru
ŞebekeAir Caraïbes
KayıtF-OGES
Uçuş menşeiPrincess Juliana Uluslararası Havaalanı, Sint Maarten, Curacao
HedefGustaf III Havaalanı, Saint Barthélemy
Yolcular17
Mürettebat2
Ölümler19
Hayatta kalanlar0
Kara zayiatı
Kara ölümleri1
Zemin yaralanmaları1 (küçük)

Air Caraïbes Uçuş 1501 (TX1501 / FWI1501) tarifeli bir uluslararası yolcu uçuşuydu Saint Martin Havaalanı içinde Hollanda denizaşırı bölgesi nın-nin Sint Maarten -e Saint Barthélemy Havaalanı hangisiydi Fransız denizaşırı bölgesi nın-nin Guadeloupe o zaman. Uçuş, Air Caraïbes, bir Karayip bölgesel havayolu şirketi, de Havilland Kanada DHC-6-300 İkiz Su Samuru. 24 Mart 2001'de, Saint Barthélemy Havaalanı DHC-6 İkiz Su Samuru sola dik bir şekilde yattı ve bir eve çarptı ve gemideki 19 yolcu ve mürettebatı öldürdü. Ardından meydana gelen patlamalarda yerde bir kişi de hayatını kaybetti.

Kaza, en ölümcül üçüncü uçak kazasıydı. Guadeloupe, arkasında Air France Uçuş 212 ve Air France Uçuş 117 ve bir İkiz su samuru içeren en ölümcül 11. ölümdü.

Fransızlar tarafından soruşturma Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile (veya BEA), kazanın nedeninin uçağın yönetiminde uçuş ekibinin yaptığı bir hatadan kaynaklandığı sonucuna varmıştır. itme kolu. Son yaklaşımı sırasında Saint Barthélemy mürettebat uçağın motorlarından birinin tersine çevirmek itme kolunu "beta" aralığına geri hareket ettirerek, uçağın dik bir şekilde sola yatmasına ve çarpmasına neden olan bir itme asimetrisi yaratarak.

BEA'ya göre bu, İkiz Otter'daki ilk ölümcül kazaydı ve kazara itme seçimi bir pervanenin Beta aralığına girmesine neden oldu. Uçakta uçuş kayıt cihazının bulunmaması soruşturmayı aksattı. Kazadan sonra, BEA her nakliye uçağını en az bir uçuş kaydedici ile donatmak için zorunlu bir tavsiyede bulundu.

Uçuş

Kalkış ve yaklaşma

1501 sefer sayılı uçak Princess Juliana Uluslararası Havaalanı yerel saatle 16: 00'da görsel uçuş kuralları (VFR) uçuş planı ve iniş yapması bekleniyordu Saint Barthélemy 4:15 de. Arasındaki mesafe Aziz Martin ve Saint Barthélemy yaklaşık 19 nm (35 km; 22 mi). Hava, sakin rüzgarlar ve çok iyi görüş ile iyi olarak bildirildi.[1]

Uçuş, 1.500 ft (460 m) seyir yüksekliğine girdi ve mürettebat "Pain de Sucre" yi geçtiğini bildirdi. ara nokta 10 numaralı piste son bir yaklaşım için Gustaf III Havaalanı 1501 sefer sayılı uçaktaki son mesajda.[2][1]

Crash

Uçak, La Tourmente Geçidi'nin batı yamacının üzerinde uçarken aniden sola dik bir şekilde yattı.[1] Bir çok görgü tanığı Havaalanı Uçuş Bilgi Hizmeti (AFIS) çalışanı, 1501 sefer sayılı uçağın hızla irtifa kaybettiğini ve çarpışmanın hemen ardından büyük bir patlama ile bir eve çarptığını iddia etti. Acil servisler hızla olay yerine geldi ve alanı kordon altına aldı. Gemideki 19 kişinin tamamı kazada anında öldü ve Augustin Questel olarak tanımlanan yaşlı bir adam.[3] Eşiyle birlikte evde yaşayan, daha sonra çıkan yangın ve patlamada hayatını kaybetti. Karısı yaşıyordu ancak hafif yaralandı ve hastaneye kaldırıldı.[4]

Uçak

İlgili uçak bir de Havilland Kanada DHC-6-300 İkiz Su Samuru, arasında popüler bölgesel havayolları kısa rotalar işletmek. Kayıtlı içinde Fransa F-OGES (MSN 254) olarak uçakta iki Pratt & Whitney Kanada motorlar sürüyor Hartzell pervaneleri.[1] İle hizmete girmiştir. Hava Guadeloupe 1970 yılında daha sonra satıldı Air Caraïbes ve 90.000 uçuş döngüsünde 35.000'den fazla uçuş saati biriktirmişti.[5][1]

Yolcular ve mürettebat

Air Caraïbes CEO'su Philippe Chevallier ve şirketin yerel müdürüne göre, yolcuların çoğu Fransız turistlerdi, 15 Fransız Paris, iki yerel sakin Saint Barthélemy ve bir Amerikalı.[4][2][6] Mürettebat üyelerinden biri Fransız uyrukluyken diğerinin uyruğu açıklanmadı. Çok sayıda rapor, gemide bir Hollandalı kadın ve iki Belçikalı'nın da bulunduğunu belirtti. Amerikalının ayrıca çifte vatandaşlığa sahip olduğu bildirildi.[7][8]

Uçan pilot, ticari pilot lisansını 18 Haziran 1987'de ve Aletli Uçuş Yetkisini 3 Kasım 1987'de aldı. 28 Kasım 1988'de DHC-6 tipi yetkisini aldı ve daha sonra pilot olarak işe alındı. Hava Guadeloupe ve daha sonra transfer Air Caraïbes. Kaptan, toplamda 9.864 saatlik uçuş saati elde etmişti, bunun 5.000 saati Twin Otters'daydı. Daha sonra Air Caraïbes'in bir yetkilisi tarafından Jean-Paul Jerpan olarak tanımlandı.[3][1]

Yardımcı pilot, Twin Otter tipi reytingini 21 Aralık 2000 tarihinde almıştır ve daha önce Fransız Hava Kuvvetleri. Araştırmacılara göre, başka bir havayoluna uçuş mühendisi olarak katılmasının beklendiği kısa vadeli bir sözleşmede çalışıyordu. 15 tanesi DHC-6 ile olmak üzere toplam 670 saatlik uçuş saati elde etmişti.[1]

Araştırma

Kaza Fransız topraklarında meydana geldiğinden, soruşturmadan BEA sorumluydu. BEA kaza mahalline iki saha müfettişi gönderdi ve daha sonra dört müfettişi Pointe-à-Pitre 25 Mart. Uçak Kanada'da üretildiğinden, Kanada TSB soruşturmaya yardımlarıyla katıldı Bombacı ve Pratt ve Whitney Kanada. Amerikan NTSB soruşturmaya da katıldı ve bir temsilci gönderdi.[1]

Chevallier'e göre uçakta kara kutu yoktu,[9] ve bu nedenle müfettişler hava trafik kontrolör kayıtlarının gözlemlerine, görgü tanıklarına, enkaz gözlemlerine ve 1501 sefer sayılı Uçuşta neler olabileceğine dair en iyi tahminlerine güvenmek zorunda kaldılar. Kazadan kısa bir süre sonra, havaalanı yetkilileri bunun mekanik arızadan kaynaklandığını iddia ettiler. Bir tanık, uçak eve çarpmadan önce bir motorun "sıçradığını" duyduğunu belirtti.[1][2]

Dağlık arazi ile çevrili Gustaf III Havalimanı, pilotların iniş için özel sertifika almasını gerektiriyor.

Batı yaklaşımı Saint Barthélemy Havaalanı çaprazlar Col de la Tourmente pistten hemen önce, pilotların oraya inmek için özel sertifika almaları gerekiyor. Piste yaklaşan uçak, gece uçuşları olmaksızın ve tüm uçaklar telsizle donatılmadan, inişten önce dik bir alçalma yapmalı ve evlerin üzerinden alçaktan uçmalıdır.[1]

Soruşturmanın ilk aşamasında, müfettişler uçağın enkazını inceledi. İlk muayene, uçağın kontrollerinde herhangi bir anormallik belirtisi olmadığını ortaya çıkardı. Uçağın pervanelerinin incelenmesi, her iki pervanenin de çarpışma sırasında önemli miktarda güç sağladığını ortaya çıkardı. Çarpmanın şiddeti nedeniyle araştırmacılar enkazdan yakıt örneği alamadılar. İncelemeleri sırasında kaza mahallinde iki video kamera buldular.[1]

Uçağın pervanelerinin daha yakından gözlemlenmesi, sol pervanenin en az 20,4 ° 'lik bir eğim ayarına sahip olduğunu, yani uçuş rölantisinin üzerinde bir yükseklik ayarına sahip olduğunu ortaya çıkardı. Doğru pervane, kanatların her biri için farklı bir eğim ayarına sahipti, bu ayarlar, büyük olasılıkla, çarpma anında güç ünitesine daha az şiddetli ikincil darbelerden kaynaklanıyordu. Sonuç olarak, belirtilen değerler kullanılamazdı.[1]

Araştırmada video görüntülerinin kullanılması

Kaza mahallinden videonun kurtarılması, soruşturmaya önemli ölçüde yardımcı olma potansiyeline sahipti. İki video kameradan biri, darbeden kurtarılabilir bir kayıt sağlayamayacak kadar ağır hasar gördü. Bununla birlikte, ikincisi daha az hasarlıydı ve kayıt kafasına bitişik kısım dahil olmak üzere bazı kısımlar dışında görüntüleri kurtarıldı.[1]

Bu video, kazadan birkaç dakika önce sol taraftaki bir pencereden çekim yapan 1501 sefer sayılı uçuşta bir yolcu tarafından çekilmiştir. Müfettişler, uçuşun üç ana dizisini gözden geçirdiler: ilk tırmanış, seyir ve yaklaşma.[1]

Daha sonra araştırmacılar, hem pervanenin çalışmasını görsel olarak hem de kasete kaydedilen ses aracılığıyla incelemek için videoyu daha ayrıntılı bir şekilde analiz ettiler. Uçuş 1501'in ilk tırmanışı ve seyri sırasında pervane sesinde herhangi bir anormallik yoktu. Ancak, araştırmacılar, yaklaşma aşamasında, her iki pervanenin de "senkronize olmadığını" gösteren sesli dalgalanmalarla bir anormallik tespit etti.[1]

Uçuş gözlem ve görüntü karşılaştırması

Müfettişler daha sonra pisti, motor parametrelerini ve pilotun el pozisyonlarını değerlendirmek için uçuşun yeniden yaratılması sırasında kurtarılanla aynı video kamera modelini kullanarak yeni video görüntüleri kaydetti. DHC-6'nın itme kolu kokpit tavanına yerleştirildi ve araştırmacılar pilotun el pozisyonunun kazaya katkıda bulunup bulunmadığını belirlemek istedi.[1]

Uçan pilot solda oturduğunda sağ ön kolunun, simetrik kullanım için uygun bir pozisyon olan kolların uzatılmış dikey eksenine yerleştirildiği ortaya çıktı. Ancak uçan pilot sağ koltuğa oturduğunda sol ön kolu dik değildir; hafifçe sola doğru uzanır ve bu nedenle kolların ekseniyle hizalı değildir, bu "açı" bilek hareketi ile telafi edilir. Buna ek olarak, uçan pilot sağda oturursa, itme kolunu farklı bir zamanlamayla hareket ettirir, 1 numaralı motor kolunda ve ardından 2 numaralı motor kolunda eliyle arka arkaya kısa ve ayrı hareketler kullanır her zaman her iki kolla temas halinde kalın.[1]

Uçuş 1501'in konumunu doğrulamak için araştırmacılar tarafından bir karşılaştırma yapıldı. Motor parametrelerinin analizi ayrıca her iki motorun da kalkıştan videonun kazadan sadece birkaç dakika önce kaydedilen son görüntüsüne kadar normal şekilde çalıştığını gösterdi. Filmin sonuna doğru, spektral analiz pervane hızında bir artış olduğunu gösterdi. Bu değişiklik, mürettebatın pervanelerin tam alçak eğim konumunu seçtiği anda, havalimanına doğru alçalışın başlangıcına karşılık geliyor gibi görünüyor.[1]

İtme kolu beta

DHC-6'da mürettebatın doğrudan pervane eğimini kontrol edebildiği "beta" adı verilen bir mod vardır. İki beta aralığı vardır. İlki + 17 ° ile + 11 ° arasındadır, "yaklaşma beta" olarak adlandırılır ve uçuşta izin verilir. Bu aralıkta pervaneler çekicidir. İkinci aralık, "ters beta" olarak adlandırılan ve uçuşta yasak olan + 11 ° ile - 15 ° arasındadır. Bu aralıkta, pervaneler fren görevi görür, iki farklı alt aralık tanımlanabilir: yer boşta ve çekişin ters çevrilmesi. Üreticiye göre, ters beta havada devreye girerse, bu büyük ölçüde artacaktır. aerodinamik sürükleme ve hızlı yavaşlamaya neden olur. Sonuç olarak, uçak kaybedecek asansör.[1]

Üretici bu riski 1979'dan beri biliyordu ve çeşitli önleyici tedbirler uygulamaya başlamıştı. Pilotları tüm uçuş kılavuzlarında bulunan risk konusunda uyardılar. Bir pilotun yanlışlıkla bir uçağın beta aralığına girmesine neden olmasını önlemek için mekanik bir durdurma kurdular. Üretici tarafından bir alarm da kurulmuştu.[1]

Araştırmacıların hipotezleri

Müfettişler, 1501 sefer sayılı Uçuş hakkında çeşitli hipotezler ortaya attılar. Mekanik arıza, terörizm, kuş çarpması ve hava ile ilgili faktörler hızla dışlandı. Daha sonra dikkatlerini iki güçlü hipoteze odakladılar.[1]

İlk hipotez, uçan pilotun kaptan olduğu ve hava hızını düzeltmek, iniş yolunu yeniden kazanmak veya inişi olabildiğince kısaltmak için yanlışlıkla pervaneler için ters beta aralığını seçtiğiydi. ters beta modu güçlü bir fren görevi gördü. Bu süre zarfında, istenmeyen bir davranışa neden olabilecek veya uçağın istenen hıza ulaşmasına neden olabilecek bir itme asimetrisi meydana geldi. Her iki durumda da, o anda ters beta aralığının seçimini kaldırmak gerekli olacaktır. Daha sonra pilot, motor gürültüsündeki değişikliği açıklayacak şekilde itme gücünü artırarak kolları enerjik olarak normal kullanım aralığına geri itebilirdi. Güç kollarının hareketindeki veya pervane mekanizmasının çalışmasındaki veya hatta pervane kollarının konumundaki asimetri, bu durumda motorlar arasında şiddetli bir sapma hareketine neden olacak ölçüde asimetriye yol açacak ve sola keskin yuvarlanma, muhtemelen sol kanadın stall ve ardından bir dalışla ilişkili. Pilot, o anda hem çok yavaş hem de yere çok yakın olan uçağın kontrolünü yeniden ele geçiremezdi. Bu hipotez, çok sayıda görgü tanığının ifadeleri ve havalimanındaki rutin uçuş prosedür ihlalleri ile desteklendi.[1]

İkincisi, uçan pilotun yardımcı pilot olmasıydı. Kazadan bir gün önce yardımcı pilot Saint Barthélemy'den bir kalkış yapmıştı. Yardımcı pilottan daha tecrübeli olan kaptan, yardımcı pilota, kule ile telsiz iletişimini kendisi devralmadan yaklaşımı gerçekleştirmesini emretti. Yardımcı pilot, itme kolunu kontrol etmenin kolay olmadığı sağ tarafta oturuyordu.[1]

Araştırmacılara göre, teyit sağlayacak uçuş kayıt cihazları bulunmadığından hiçbir hipotez hariç tutulamaz. Araştırmacılar, görgü tanıklarının ifadelerine dayanarak ilk hipotezin çok daha olası olduğuna inandıklarını belirttiler ve kazanın en olası nedeninin ters beta aralığının seçilmesinden kaynaklandığı sonucuna vardılar.[1]

Sonuç

Müfettişler daha sonra kazanın sebebinin sonucuna vardılar:[1]

Kaza, kaptanın kısa finalde pistinin kontrolünü iyileştirmek için pervaneleri ters beta aralığında kullanmasından kaynaklanıyor gibi görünüyor. Ters beta aralığından çıktığı andaki güçlü bir itme asimetrisi, savrulma kontrolünün kaybına ve ardından uçağın yalpalama kontrolüne neden olurdu.

Araştırma, diğer üç hipotezi dışlayamadı, yine de pek olası değil olarak sınıflandırıldı:

  • Dolaşma sırasında kontrol kaybı.
  • Bir durma nedeniyle kontrol kaybı.
  • Pilotlardan birinin ani güç kaybından dolayı kontrol kaybı.

Kaptanın bu uçak tipiyle ilgili son deneyim eksikliği, Saint-Barthélemy'deki pist 10'a yaklaşmanın yadsınamaz zorluğu ve bu uçuş sırasındaki zaman baskısı katkıda bulunan faktörlerdi.

Kontrol kaybının meydana geldiği düşük yükseklik ağırlaştırıcı bir faktördü.[1]

Uçuş kayıt cihazının olmaması

Soruşturma, kokpit ses kayıt cihazı ve uçuş veri kaydedicisinin olmaması nedeniyle aksadı. BEA bir açıklama yaptı:[1]

Uçaktaki uçuş kayıt cihazlarının bulunmamasının, uçuşun son dakikalarının koşullarının hızlı bir şekilde belirlenmesini imkansız hale getirmesi üzücüdür. 5 Kasım 1987 tarihli yönetmeliğin yayımlanmasından on yıldan fazla bir süre sonra, eski uçaklar için tanınan feragatlerin artık haklı olduğu görülmemektedir.[1]

Kazadan sonra BEA, bölgeye zorunlu tavsiyelerde bulundu. Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü ve Müşterek Havacılık Otoriteleri Dokuzdan fazla yolcu taşıma yetkisi olan ve azami onaylı kalkış ağırlığı 5.700 kg veya daha az olan her toplu taşıma uçağını en az bir uçuş kayıt cihazı ile donatmak. BEA, tavsiyenin mümkün olan en kısa sürede uygulanması gerektiğini ve ayrıca kargo uçakları ve helikopterler için de uygulanması gerektiğini belirtti.[1]

Sonrası

Anında yanıt

Guadeloupe valisi, jandarma takviyeleri, itfaiyeciler ve psikolog ekipleri de dahil olmak üzere yardımları organize etmek için derhal olay yerine gitti.[10][11]

Fransa Cumhurbaşkanı Jacques Chirac kurbanların ailelerine taziye mesajı gönderdi. 25 Mart'ta, Başbakan Lionel Jospin ve Dışişleri Bakanı Christian Paul kurbanların ailelerine de "duygu "larını ve" derin üzüntülerini "dile getirdi.[10]

Dua töreni yapıldı Gustavia 25 Mart'ta adanın en önemli kasabası. Saint Barthélemy'de kamuoyu Belediye Başkanı'nı destekledi Bruno Magras 26 Mart Pazartesi günü kaza kurbanları için resmi yas günü ilan edildi. Okullar, kamu hizmetleri ve çoğu işletme kapatıldı. Air Caraïbes Genel Müdürü Philippe Chevallier, havayolunun kurbanların yakınlarını kaza yerine uçuracağını duyurdu.[10]

Dava

29 Haziran 2006'da Guadeloupe'deki Basse-Terre Ceza Mahkemesi'nde kaza ile ilgili bir duruşma açıldı ve iki gün sürdü. Dava, iddia edilen cezai suçlar olduğunu belirtti. Olaylar sırasında Air Caraïbes'in eğitiminden sorumlu Richard Degryse, istemsiz adam öldürmekle suçlandı. Air Caraïbes'in başkanı Jean-Paul Dubreuil de adam öldürmekle suçlandı.[12]

Karine Paris'in başkanlık ettiği Mağdur Aileleri Derneği ADFV'nin 21 üyesi, Ulusal Toplu Kaza Mağdurları Federasyonu'nun görevlendirdiği üç avukatla birlikte Guadeloupe'ye geldi. Questel ailesinin üyeleri de dahil olmak üzere diğer sivil partiler de duruşmaya katıldı.[12]

15 Eylül 2006'da Richard Degryse, istem dışı cinayetten suçlu bulundu ve uçuş operasyonlarını yönetmeyi içeren herhangi bir işten iki yıl hapis cezasına çarptırıldı.[13] Ceza, savcının beş yıl yasaklı iki yıl ertelenmiş hapis cezası talebinden çok daha düşüktü. Daha sonra, havayolu Air Caraïbes de suçlu bulundu ve 250.000 avro para cezasına çarptırıldı.[13] Mahkeme, operasyon müdürünün ve şirketin, 90 günden fazla bir aradan sonra bir uçağın kontrolünü ele geçiren bir pilotun eğitim uçuşu şartına uymayarak yarattıkları riskleri bildiklerine karar verdi. Mahkeme ayrıca, 22 Aralık'ta Basse-Terre mahkemesinde görülen bir hukuk davasında menfaatleri incelenen 70'ten fazla partiden de temsil aldı.[13]

Ayrıca bakınız

Diğer birkaç çarpışmada pilotlar, uçağın pervane şalterini hala havada iken yanlışlıkla ters aralığa getirdiler:

Uçuş kayıt cihazlarının bulunmaması nedeniyle diğer uçak kazaları da engellendi:

Referanslar

  1. ^ a b c d e f g h ben j k l m n Ö p q r s t sen v w x y z aa ab AC "Son rapor" (PDF). OLMAK. Alındı 17 Mart 2017.
  2. ^ a b c "St. Barts'ta Uçak Kazasında 20 Öldü". New York Times. Alındı 17 Mart 2017.
  3. ^ a b "Dix-sept turistler, dans le crash de l'avion des vacances". Le Parisien. Alındı 19 Mart 2017.
  4. ^ a b "Karayip uçağı kazasında 20 kişi öldü". CNN. Alındı 17 Mart 2017.
  5. ^ "F-OGES (AIR CARAIBES) DHC-6-300 İÇİN KAYIT DETAYLARI". Planelogger. Alındı 17 Mart 2017.
  6. ^ "Carribbean uçak kazasının enkazından cesetler çıkarıldı". Günlük Teksaslı. Alındı 19 Mart 2017.
  7. ^ "Uçak kazasının enkazından çıkarılan cesetler". Arşivlenen orijinal 20 Mart 2017 tarihinde. Alındı 19 Mart 2017.
  8. ^ Norwood, Tom; Wegg, John (2002). North American Airlines El Kitabı (3. baskı). Sandpoint, ID: Airways International. ISBN  0-9653993-8-9. Arşivlenen orijinal 28 Kasım 2016'da. Alındı 5 Eylül 2018.
  9. ^ Bourel, Yves (17 Ağustos 2001). "24 Mart uçak kazası". St. Barths Çevrimiçi.
  10. ^ a b c "Saint-Barthélemy: 20 morts dans un kaza d'avion". Nouve Loblar. Alındı 19 Mart 2017.
  11. ^ "Trajik Uçak kazası". St. Barths Çevrimiçi. Alındı 17 Mart 2017.
  12. ^ a b "Crash de Saint-Barth: Début du procès". Le Journal de Saint Barth. Alındı 19 Mart 2017.
  13. ^ a b c "Crash de Saint-Barth: Jugement du 15 Eylül 2006". Le Journal de Saint Barth. Alındı 19 Mart 2017.

Dış bağlantılar